Un rapport externe jusqu’ici non rendu public met en lumière des dysfonctionnements préoccupants au sein du service de maternité du Nottingham City Hospital, quelques jours seulement avant le décès du nourrisson Harriet Hawkins en 2016. Le document, daté du 30 mars 2016 et consulté par des journalistes, a été rédigé par une psychologue du travail à l’issue d’une enquête menée de décembre 2015 à mars 2016.

Ce rapport avait été commandé après l’envoi de lettres anonymes à des membres du personnel ainsi que des « actions inhabituelles » observées lors d’une visite des inspecteurs du Care Quality Commission (CQC). Parmi les incidents relevés figurent une canette de boisson énergisante laissée au milieu du sol d’une salle d’accouchement propre et du beurre étalé sur le rebord d’une baignoire de naissance.

Des craintes connues avant la tragédie

Donna Ockenden, qui dirige l’enquête indépendante sur les manquements du Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, a déclaré que « de nombreuses préoccupations étaient connues avant qu’Harriet Hawkins ne perde la vie ». Elle doit publier ses conclusions le 24 juin, dans le cadre de ce qui est considéré comme la plus vaste revue des échecs de maternité de l’histoire du NHS.

Le rapport, qui a impliqué 49 membres du personnel – médecins et sages-femmes – interviewés de manière anonyme, salue l’engagement « remarquable » des équipes mais souligne des tensions graves. Un des employés témoigne : « La pression est immense sur le personnel – nous sommes légèrement à modérément en sous-effectif en permanence. » Un autre ajoute : « Parfois, nous rentrons à la maison en larmes. Nous avons nos groupes privés sur Facebook. Nous y partageons notre détresse et nous entraidons. »

Une répartition des patientes jugée problématique

L’enquête relève également des difficultés dans l’attribution des patientes aux sages-femmes. Des sages-femmes nouvellement qualifiées se voient confier des cas à haut risque, tandis que des collègues plus expérimentés effectuent des tâches moins complexes. « Cela arrive tout le temps », déplore un participant.

La culture d’équipe est aussi pointée du doigt : de nombreux signalements font état de membres du personnel senior peu soutenants, voire rabaissants envers les juniors. Plusieurs employés rapportent un manque de matériel, comme l’absence de thermomètres en nombre suffisant.

Malgré ces critiques, les participants disent apprécier le travail en équipe et la formation des étudiants. « J’aime accompagner les étudiants, ils sont notre avenir », confie l’un d’eux.

Huit recommandations formulées

À l’issue de son travail, la psychologue a formulé huit recommandations. Celles-ci incluent l’implication de l’ensemble du personnel dans l’élaboration d’une vision pour le service de maternité, ainsi que la mise en place d’un soutien au développement pour les membres des équipes et les cadres. Elle souligne que ces préconisations pourraient s’appliquer à l’ensemble du service de maternité du NUH Trust.

Le retentissement de l’affaire Harriet Hawkins

Le décès d’Harriet Hawkins, survenu le 2 avril 2016, a été qualifié de « presque certainement évitable » par les autorités. Le cas a donné lieu à ce qui serait l’une des plus importantes indemnisations pour faute médicale liée à une mortinatalité dans l’histoire du NHS. Il a également déclenché une série d’événements ayant mené à l’enquête pilotée par Donna Ockenden.

Situation actuelle des services

Le Care Quality Commission a récemment estimé que les services de maternité des deux hôpitaux du NUH Trust s’étaient améliorés, mais continue de les classer comme « nécessitant des améliorations ». La publication du rapport Ockenden, très attendue, devrait détailler l’ampleur des défaillances et formuler des recommandations pour éviter que de telles tragédies ne se reproduisent.