Dans un rapport rendu public ce mercredi, la Cour des comptes dresse un constat sévère de la politique de lutte contre les déserts médicaux menée depuis plusieurs années. L’institution estime que les mesures volontaires actuelles, fondées sur des incitations financières et des aides à l’installation, n’ont pas suffi à enrayer la concentration des médecins dans les zones déjà bien dotées. Elle recommande en conséquence de passer à une logique plus contraignante, en conditionnant l’octroi du numéro ADELI – indispensable pour exercer en libéral – à l’implantation dans un territoire prioritaire.

La juridiction financière souligne que la liberté d’installation, bien que constitutionnellement protégée, doit être conciliée avec l’objectif d’égal accès aux soins, inscrit dans le préambule de la Constitution de 1946. Elle propose un système progressif : un médecin souhaitant s’installer dans une zone surdotée verrait son autorisation soumise à un avis conforme de l’agence régionale de santé, tandis que l’installation en zone sous-dotée resterait libre. Des dérogations seraient possibles pour motifs familiaux ou de rapprochement de conjoint.

Une opposition ferme des syndicats médicaux

Cette perspective a immédiatement suscité une vive réaction des organisations représentatives des médecins. Le président du Conseil national de l’Ordre des médecins, François Dufour, a qualifié la proposition de « dangereuse et liberticide ». Dans un communiqué, il affirme que « contraindre les jeunes diplômés à s’installer dans des zones sous-dotées sans leur offrir des conditions d’exercice attractives ne fera que les dissuader de s’installer en libéral ou les incitera à l’exercice salarié à l’hôpital public ». Le syndicat MG France dénonce de son côté une mesure qui « stigmatise les médecins et méconnaît les réalités du terrain, notamment l’absence de structures d’accueil et de possibilités de travail en équipe dans certaines zones rurales ».

La Cour des comptes répond à ces critiques en avançant que l’attractivité ne repose pas seulement sur la contrainte, mais doit s’accompagner d’investissements dans les maisons de santé pluriprofessionnelles et le déploiement de la télémédecine. Elle cite l’exemple de plusieurs régions ayant expérimenté des dispositifs d’orientation conventionnelle qui ont montré des résultats encourageants.

Un impact direct attendu sur les spécialistes

Le rapport met particulièrement en lumière la situation des médecins spécialistes. Alors que les généralistes font déjà l’objet d’une attention politique, les spécialistes libéraux – cardiologues, ophtalmologues, dermatologues, gynécologues – sont de plus en plus concentrés dans les grandes métropoles. L’accès à ces professionnels est devenu « très difficile » dans les territoires ruraux et périurbains, selon l’institution. Le délai d’obtention d’un rendez-vous peut y dépasser six mois, voire un an pour certaines spécialités.

La Cour des comptes estime que la régulation actuelle, qui repose sur le numerus clausus – désormais remplacé par un numerus apertus – et les contrats d’aide à l’installation, est insuffisante pour rééquilibrer la démographie médicale. Elle appelle à une « politique d’État plus volontariste qui oriente les installations des nouveaux médecins », reprenant une formule citée dans l’entourage du rapporteur. Les projections démographiques montrent que les départs à la retraite massifs des médecins baby-boomers vont encore aggraver le phénomène d’ici à 2035, avec une perte nette de plusieurs milliers de praticiens dans les zones les moins attractives.

Des pistes d’action complémentaires

Outre la contrainte à l’installation, le rapport préconise le doublement des places en deuxième année de médecine d’ici à 2030, pour former davantage de généralistes, ainsi que le développement des assistants médicaux, qui permettent de dégager du temps médical. La Cour recommande également de conditionner l’ouverture de nouveaux cabinets dans les zones surdotées à une autorisation préalable, sur le modèle de ce qui existe pour les pharmaciens.

Ces propositions interviennent alors que plusieurs propositions de loi sont en cours d’examen au Parlement, certaines allant dans le sens d’un encadrement renforcé. Le gouvernement, par la voix du ministre de la Santé, a indiqué étudier « avec attention » les recommandations de la Cour, tout en insistant sur la nécessité d’une concertation avec les professionnels avant toute réforme législative.

Réactions politiques contrastées

Les partis politiques se sont emparés du sujet. Le Parti socialiste a salué un rapport qui « dit enfin la vérité sur l’échec des politiques libérales en matière de santé » et réclame des mesures immédiates. La France insoumise appelle à la création d’un service public territorial de santé qui intégrerait les médecins libéraux dans un cadre conventionnel renforcé. À l’opposé, Les Républicains dénoncent une « atteinte grave à la liberté d’exercice » et plaident pour un renforcement des aides financières plutôt que des contraintes réglementaires. Le Rassemblement national, quant à lui, fustige « l’immobilisme du gouvernement » et propose un plan de grands travaux de maisons de santé.

La question de l’opportunité de telles mesures reste clivante. La Fédération des maires ruraux, par la voix de son président, estime que « l’heure n’est plus aux demi-mesures » et que les élus locaux « ne peuvent plus accepter que leurs administrés soient privés de soins ». Plusieurs associations d’usagers du système de santé ont également exprimé leur soutien à une régulation plus stricte, tandis que les syndicats de médecins libéraux maintiennent leur opposition catégorique.

La Cour des comptes devrait présenter les conclusions de ce rapport devant les commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat dans les prochaines semaines, alimentant les débats sur une réforme qui s’annonce comme l’un des chantiers majeurs de la législature.